26 июля в администрации Александровского района прошла встреча с заместителем директора территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Владимирской области Еленой Вадимовной Орос. Областная чиновница заявила, что все процессы, касающееся работы фонда, — прозрачны, и что с медработниками нужно обращаться бережно.

Фонд обязательного медицинского страхования — это государственный внебюджетный фонд, который аккумулирует средства, отчисляемые на обязательное медицинское страхование, и передает их в субъекты для финансирования медицинской помощи. В 2010 году вышел закон об обязательном медицинском страховании, система страхования перешла на одноканальное финансирование всего здравоохранения за небольшим исключением (капремонт и дорогостоящее оборудование). Поэтапно виды медицинской помощи, которые до этого финансировал бюджет, «перетекли» в систему ОМС, и у бюджета остались только очень сложные и дорогостоящие методы. За рамками системы ОМС остались социальные виды помощи, такие, как туберкулез, ВИЧ, психиатрия, венерология, которые пока до сих пор финансируются из бюджета. Все остальные виды медпомощи страхует система ОМС.

Откуда в системе ОМС берутся средства?

Согласно закону 2010 года, все граждане должны быть застрахованы. «Кошелек ОМС» состоит из двух частей: взносов на работающих и неработающих граждан. За работающих граждан оплачивает страховой взнос работодатель, за неработающих — администрация субъекта РФ. Взнос на неработающего ровно столько, сколько указало правительство, а не как раньше — «по возможности бюджета». Поэтому количество неработающих граждан умножается на ежегодный взнос, и получается сумма, которую в данном случае администрация области передает в систему ОМС. Если ранее взносы поступали через Пенсионный фонд, то с 1 января 2017 года — администрацией взносов является налоговая инспекция. «Наши» налоги отдают в федеральный фонд в Москву, а оттуда они возвращаются «на территорию». В 2017 году стоимость территориальной программы ОМС — более 12,8 миллиарда рублей.

Ранее (согласуясь с законом 1991 года) условия по наполнению средствами системы ОМС у разных территорий России были разные, и они находились в неравных финансовых условиях: если в Ханты-Мансийске стоимость одного застрахованного жителя в территориальной программе ОМС в 2005 году была 16 тысяч рублей, то во Владимирской области — 1600 рублей. Разница в десять раз. В Ханты-Мансийске (нефть и газ) были условия по наполнению системы, а у донорской Владимирщины — не было. Для того чтобы у людей, живущих в одной стране, не было такой разницы в возможности получения качественной и бесплатной медпомощи, закон предусмотрел единый взнос. С введением закона в силу, территориальная программа по наполняемости средствами стала бездефицитной (ранее во Владимирской области дефицит составлял около 40%). Хотя денег стало больше, но «разгуляться» особо не на что.

Для чего это задумано?

Задумано это для того, чтобы развивать обоснованные виды лечебной помощи и «уводить» в дневной стационар тех больных, которые не нуждаются в круглосуточном виде медпомощи. Круглосуточный стационар — это самая емкая в здравоохранении помощь. Потому что это: круглосуточная работа медицинского персонала, питание, содержание здания стационара, зарплата медработникам.

Задумка хорошая, но поначалу в разных районных больницах, по сложившейся традиции, пожилые люди, имеющие «букет» хронических заболеваний, ложились в круглосуточный стационар «прокапаться» и пройти обследование. Имея хронические заболевания, это, безусловно, нужно делать, только не обязательно использовать круглосуточный стационар.

Е.В. Орос: «По некоторым больницам нам уже делают отдельные замечания. Мы вынуждены реагировать, мы должны давать задания страховым организациям проводить экспертизу качества медпомощи и выяснять — была госпитализация обоснованная или нет. И если она была не обоснованная, то по результатам экспертизы она подлежит снятию. И таким образом учреждение вместо того чтобы заработать в дневном стационаре законные средства к существованию, получает финансовые санкции, которые применяют страховщики».

Как деньги поступают в больницу?

На территории Владимирской области работают три страховые организации: «Росгосстрах», «Ингосстрах» и «Макс-М». На сегодняшний день все 1 миллион 403 тысячи застрахованных граждан региона «поделены» между этими тремя компаниями. С фондом ОМС и медицинскими организациями они работают по договору. Медицинская организация сообщает им о своей стоимости ежемесячно, страховщики уведомляют фонд ОМС, ОМС отдает деньги в рамках договора на эту стоимость медпомощи. Финансирование медицинской организации укладывается в схему: пролечили пациента, выставили счет в страховую организацию, страховщик перечислил средства. Деньги сначала надо заработать — пролечить пациента, выставить счет, который пройдет контроль и проверку на логику и здравый смысл экспертными комиссиями. Это и есть механизм защиты прав застрахованных.

Когда больница будет хорошо жить?

Е.В. Орос: «Когда у больницы будет на это достаточно средств (хотя средств как в работе, так и в жизни — никогда достаточно не бывает). Поэтому призываю коллег, чтобы не потерять то, что заработали, подходите ответственно, чтобы не потерять деньги на экспертизах из-за того, что не соответствуют даты или что-то забыли записать в истории болезни. Вникайте — это же ваши деньги!»

Откуда в больнице берется пациент?

Больницам выделяется определенное задание на оказание медицинской помощи. Если говорить о стационаре, то это — случай госпитализации. Естественно, что случаев госпитализации бывает не столько, сколько захочет пациент или врач. Норматив утверждает Минздрав: 0,197 госпитализаций на одного застрахованного в год. Умножаем 0,197 на количество застрахованных по Владимирской области (около 1400 человек) и получаем 243 тысячи госпитализаций на все медицинские организации. В области — 96 медицинских учреждений в реестре, из них — 30% частные. Количество госпитализаций делим на все организации. Норма выдается с учетом профиля больницы. Если госпитализаций будет больше нормативов, то Минздрав требует аргументированных объяснений от руководителя департамента здравоохранения.

Но все участники системы становятся заложниками ситуации. От плановых объемов, которые получило учреждение, нужно заработать столько денег, чтобы всем прожить: медработникам, которым нужно заплатить заработную плату, и пациентам, которые должны получить необходимые медикаменты. В этом плане страдают больше всего монопрофильные учреждения с высокотехнологичным оборудованием, которые не могут заработать себе на жизнь.

Не все пока получается гладко, но, по словам Е.В. Орос, всё задумано с точки зрения рационализации и оптимизации государственных средств. Для этого же ранее было введено подушевое финансирование, которое, по хорошему счету, должно свести на нет приписки, которые ранее достигали 30%. Е.В. Орос: «Информационный ресурс работает, есть сведения об оказанной медпомощи. Мы „выдергиваем“ период болезни, берем медицинскую документацию и смотрим. И видим, что, например, человек лежит в областной клинической больнице и получает высокотехнологичную медицинскую помощь, допустим, шунтирование сосудов сердца, и вдруг в середине этого срока зафиксирован вызов к этому же человеку „скорой помощи“ в районной ЦРБ. Получается несколько нарушений: в первую очередь, двойное финансирование в два лечебных учреждения. Не надо делать таких вещей, поскольку все очень прозрачно и для пациентов, и для медицинских работников, и для контролирующих органов. Абсолютно не нужно наживать себе проблемы».

Но и у самой медицины остаются проблемы, которые появились не в последнее время. Е.В. Орос: «Как сейчас прожить учреждению, чтобы оказать качественную и доступную помощь, чтобы граждане были довольны, чтобы медицинские работники, как минимум, не разбегались, а, как максимум, приходили новые. Дефицит кадров известен и очень существенен на нашей территории, особенно в Александровском районе, имеющем определенную территориальную принадлежность к соседям. Нужно очень бережно относиться к медицинским работникам. Мы и так не видим того потенциала, который уходит в медицинские вузы, и оттуда не возвращается к медицинской практике. Приходят единицы. А кто будет завтра, послезавтра? Львиная доля в структуре кадров — это пенсионеры, работающие до последнего».

Ольга Ковтун,
фото автора.